PROTOCOLO PARA ESTUDIOS SPECT DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA

Existen varios protocolos usados para el estudio de viabilidad miocárdica, la mayor parte de ellos utiliza el Tl-201 en diversas modalidades:

i) Talio 201

A)       reposo-redistribución

B)        reposo-reinyección

C)        stress-redistribucion-reinyección

D)       a cualquiera de las alternativas anteriores puede agregársele imágenes tardías de 16 a 24 hrs.

Las dosis, los parámetros de adquisición y procesamiento de las imágenes son similares a los mencionados para el Tl-201 previamente.

ii)  Radiofármacos marcados con Tc99m

También existen estudios  de viabilidad con radiofármacos marcados con Tc99m , dentro de los cuales el más frecuentemente usado es el MIBI.

Con el fin de obtener un mejor rendimiento de la técnica de detección de viabilidad miocárdica, se ha usado la administración de fármacos por distintas vías, fundamentalmente los nitratos.

La ventaja de estos fármacos  es que permiten una evaluación conjunta de la perfusión y la función.

Descripción de la técnica

Existen básicamente las  siguentes alternativas:

MIBI stress gatillado- reposo gatillado

MIBI reposo gatillado-stress gatillado

 Además hay quienes gatillan sólo una de las 2 partes del estudio.

Los parámetros de adquisición, procesamiento de las imágenes, son los ya descritos.

Hay varias alternativas para la administración de los nitratos:

·         endovenoso

·         sublinguales

El más usado , en general es la nitroglicerina en dosis de 0.5 a 1 mgr.

Los parámetros usados en la evaluación de viabilidad miocárdica, básicamente son:

 ·         motilidad

·         engrosamiento sistólico

·         función ventricular, que en los casos que se pueda, se evalua con fracción de eyección.

 iii)                Estudio con Positrones

Los trazadores emisores de positrones emiten simultáneamente 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas. Para los fines de la imagen estos fotones pueden ser detectados aisladamente ( SPECT ) o en conjunto con sistemas de coincidencia (PET  o  cámaras de centelleo especialmente adaptadas para ese fin híbrido). La habilidad de los  sistemas de coincidencia para detectar los 2 fotones simultáneamente y la corrección de atenuación causada por los tejidos del organismo  mejora la resolución espacial de la imagen obtenida, en comparación con las imágenes convencionales de SPECT.

La principal aplicación clínica con FDG es la  evaluación de la presencia de miocardio viable en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda.  El objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica en regiones miocárdicas con perfusión disminuida utilizando FDG como un marcador de metabolismo de glucosa y , por lo tanto , de viabilidad del músculo cardíaco.

Especificaciones del estudio:

Para verificar el metabolismo de glucosa del músculo cardíaco sugerimos ayuno prolongado de 12 horas el estudio es realizado si el paciente presenta una glucemia bajo 120 mgr/dl.

La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible. para sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV la dosis puede variar de 370 a 600 MBq, en tanto que para sistemas con colimación electrónica o de coincidencia, se utiliza 100 a 180 MBq.

Protocolo  de preadquisición:

A)       Carga de glucosa

1)       50 grs de glucosa oral

2)       monitorizar y establecer la curva glicemica

3)       inyectar la dosis de FDG en la fase descendente de la curva (respuesta insulínica)

B)        Clamp hiperinsulinémico euglicémico

1)         administar por vía endovenosa suero glucosado al 20% en goteo

2)         administrar por vía endovenosa  insulina  en goteo

3)         monitorear la glicemia con el fin de evitar la hipoglicemia y mantener el nivel constante alrededor de  100mgr/dl

4)         establecido el nivel constante de euglicemia, se inyecta la dosis de FDG.

Observación: este es fuertemente recomendado para pacientes diabéticos.

Adquisición de la imagen

A)        SPECT

1)       colimador de 511 keV, ventana 20%

2)       orbita circular 30-40 seg por imagen

3)       recostrucción iterativa o retroproyección, de acuerdo al sistema disponible

B)        Coincidencia:

1)       ajustar picos energéticos para 511 y 309 keV con ventana de 15%

2)       orbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes

3)       cuando este disponible, adquirir imágenes de transmisión con fuentes de Cs-137.

Interpretación:

La evaluación es cualitativa. se comparan las imágenes de metabolismo de FDG con las imágenes SPECT  de perfusión miocárdica  realiza con Tl-201 o con agentes marcados con Tc-99m.

Zonas hipoperfundidas  con presencia de metabolismo de glucosa se consideran viables en tanto que la ausencia o metabolismo muy leve, es considerado no viable.

Es importante  destacar que los sistemas de coincidencia desprovistos de corrección de atenuación, presentan frecuentemente artefactos en las paredes inferior y posterior del ventrículo izquierdo. el uso de cámaras con colimadores de alta energía poseen baja resolución, lo que disminuye la presición del metódo.