PROTOCOLO PARA ESTUDIOS SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
I. Información
General
Los estudios de perfusión miocárdica
utilizan trazadores radioactivos administrados por vía intravenosa con el fin
de evaluar el flujo sanguíneo regional del miocardio. Las imágenes de perfusión
son adquiridas en condiciones de
reposo, bajo ejercicio en banda o
bicicleta ergométrica o porestimulación
farmacológica con vasodilatadores como el dipiridamol y la adenosina o con
inotrópicos como la dobutamina o la arbutamina.
Los grados de captación miocárdica
comparando las imágenes en condiciones basales y de estrés permiten evaluar el
miocardio normal, isquémico,fibrótico,
necrótico, así como el miocardio viable.
II. Principales
Indicaciones Clínicas
1.Diagnóstico de enfermedad
coronaria
2.Evaluación de la repercusión
funciónal de lesiones coronarias conocidas
3.Estratificación de riesgo
4.Monitoreo de los efectos del
tratamiento clínico o derevascularización
5.Evaluación deviabilidad miocárdica
6.Evaluación de la función
ventricular por medio de SPECT gatillado (gated) al electrocardiograma
III. Procedimientos
de Preparación y Protocolos de Estrés
Todo procedimiento debe estar
permanentemente supervisado por personal con entrenamiento especializado y
tener disponible los insumos y equipos necesarios para la atención de
emergencias.
Durante el estrés físico o farmacológico
se debe mantener monitoreo de la frecuencia cardiaca, la tensión arterialy registro electrocardiográfico continuo.
Debe interrogarse frecuentemente al paciente sobre la presencia de síntomas y evaluar
signos de isquemia.
III.a Estudios
en Reposo
Preparación
·Se
recomienda ayuno de cuatro horas
·Canalizar
vena periférica
·Retirar
objetos del tórax que puedenprovocar
atenuación
·Explicar
el procedimiento al paciente
·Obtener
consentimiento escrito cuando sea pertinente
III.b
Estudios de Esfuerzo (ejercicio en
banda o bicicleta ergométrica)
Se considera el método ideal
de estrés por ser un estudio fisiológico y porque aporta información sobre el
estado funcional del paciente.
Contraindicaciones
·Infarto
agudo de miocardio
·Angina
inestable
·Hipertensión
arterial severa
·Hipertensión
pulmonar
·Arritmias
graves
·Insuficiencia
cardiaca descompensada
·Bloqueo
atrio-ventricular
·Miocarditis
aguda
·Pericarditis
aguda
·Estenosis
aórtica o mitral severa
Preparación
·Cumplir
las mismas indicaciones para elestudio
en reposo
·Retirar
medicación si no existe contraindicación o bajo previa autorización
·del
clínico
·Betabloqueantes
72 horas como mínimo
·Anticálcicos
72 horas
·Vasodilatadores
24 horas
·No
ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate, ni bebidas colas en las
24 horas previas a estudio. Esta indicación
se recomienda para el caso en
que el paciente no sea candidato adecuado
para ejercicio físico y amerite
protocolo de estrés farmacológico con
dipiridamol o adenosina.
·Evitar
fumar e ingerir alcohol en las 24 horas previas al estudio
·Presentarse
en ropa cómoda
·Seguir las indicaciones normalmente
recomendadas para prueba de esfuerzo
III.cEstudio bajo efecto farmacológico
Los dos tipos de estrés farmacológico usados para evaluar la perfusión micárdica
son, los que emplean vaso dilatadores como el dipiridamol y la adenosina y los
que emplean inotrópicos como la dobutamina, la dobutamina+atropina
y la arbutamina. Esta clase de procedimientos está reservado para aquellos
pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo efectiva o en quienes
el trazo electrocardiográfico no permite una adecuada interpretación.
III.c.1Agentes Vasodilatadores
Se utilizan para ocasionar dilatación de
los vasos de reserva coronaria. Los fármacos disponibles para tal fin son el
dipiridamol y la adenosina.
El primero inhibe la recaptación de la
adenosina por parte de las células miocárdicas, produciendo un incremento en
sus niveles que ocasiona un importante efecto vasodiatador.
La adenosina es un potente vaodilatador
coronario, con una vida media biológica muy corta (segundos). Posterior a su
infusión se presenta un aumento en el flujo coronario, que puede ser cuatro
veces superior al de reposo y a menudo supera el obtenido durante el ejercicio
máximo.
Indicaciones
·Accidente
vascular cerebral
·Evaluación
de síndrome coronario agudo
·Hipertensión
arterial
·Bloqueo
completo de rama izquierda
·Problemas
ortopédicos
·Enfermedad
inflamatoria articular
·Vasculopatía
periférica
·Marcapaso
fijo
·Insuficiencia
cardiaca
·Ingesta
crónica de digital
·Hipertensión
pulmonar
·Incapacidad
neuromotora
Contraindicaciones
·Broncoespamo
·Asma
·Hipertensión
pulmonar
·Enfermedad
pulmonar severa previa a intubación
·Hipotensión
(sistólica menor de 90 mm.
Hg)
·Enfermedad
valvular mitral
·Hipersensibilidad
al dipiridamol o la adenosina
·Pacientes
que requieran medicación continua con xantinas
·Bloqueo
atrio - ventricular de segundo o tercer grado
·Infarto
de miocardio(evaluar riesgo -
beneficio)
·Angina
inestable (evaluar riesgo - beneficio)
·Estenosis
aórtica severa
·Cardiomiopatía
hipertrófica u obstructiva severa
·Hipotensión
ortostática severa
·Embarazo
y lactancia (evaluar riesgo - beneficio)
Preparación
·Cumplir
las mismas indicaciones para elestudio
en reposo
·Retirar
medicación si no existe contraindicación o bajo previa autorización del clínico
·Betabloqueantes
72 horas como mínimo
·Anticálcicos
72 horas
·Vasodilatadores
24 horas
·No
ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate ni bebidas colas en las 24 horas
previas a estudio
·Evitar
fumar e ingerir alcohollas 24 horas
previas al estudio
·Seguir
las indicaciones recomendadas para prueba de esfuerzo
Efectos secundarios
·Dolor
torácico o angina de pecho
·Mareo
·Cefalea
Anormalidades electrocardiográficas
·Enrojecimiento
facial
·Nauseas
·Dolor
abdominal
·Disnea
– estridor
·Malestar
inespecífico
Protocolos:
a) Protocolo de infusión de
dipiridamol
·Administrar
0.56 mg/kg por vía intravenosa, durante cuatro minutos
Para la
administración se puede utilizar bomba de infusión, en ausencia de esta se
puede usar goteo continuo o una inyección lenta con la droga diluida en 8 ml a
razón de 2 ml/min
·Administrar
el trazador entre dos a cuatrominutos
después de finalizada la infusión de dipiridamol
Si se
estima necesario, por la presencia de efectos adversos inducidos por el
dipiridamol, administrar 50-100 mg de aminofilina vía intravenosa, en caso que
los síntomas persistan se puede aumentar ladosis con un máximo de 300 mg, con permanente monitoreo del
paciente.La administración se debe
realizar en forma lenta o si se prefiere en un volumen de dilución. En caso de
usarse debe hacerseal menos cuatro
minutos posterior a la aplicación del radiotrazador. La aminofolina bloquea la
acción del dipiridamol por bloqueo de la acción de la adenosina
b) Protocolo de infusión de adenosina
·Seguir
la preparación para infusiónde
dipiridamol
·Conectar
una llave de tres vías al equipo de venoclisis
·Colocar
un vial de 30 ml de adenosina en una jeringa del 60 ml de solución isotónica
quedando a una concentración de 3 mg/ml. Si el paciente tiene un peso mayor de 80 kg, preparar dos viales de
60 ml
·Conectar
la jeringa de 60 ml a una bomba de infusión
·Instalar
la infusión a un goteo de 140 mg/kg/min por seis minutos
·Después
de tres minutos aplicar el trazador radioactivo usando la llave de tres vías
·En
los pacientes de alto riesgo se recomienda el uso de una infusión graduada
iniciando con una dosis de 50 mg/kg/min durante un minuto, seguido por
un incremento de 75, 100 y 140 mg/kg/min por cada minuto consecutivo.
Después de cuatro minuto de infusión, inyectar el trazador utilizando la llave
de tres vías. Continuar goteo de adenosina a 140 mg/kg/min por tres minutos.
III.c.2Agentes Inotrópicos
Los agentes inotrópicos utilizados son la
dobutamina, la arbutamina o la dobutamina-atropina. La dobutamina es una amina
simpaticomimética, sintética. Su efecto es producir un incremento en el doble
producto (F.C. x T.A.), en el volumen latido y en el gasto cardiaco, con un
incremento resultante en el consumo miocárdico de oxígeno. El resultado de esto
es un incremento en el flujo coronario de aproximadamente del doble del nivel
de reposo.
La dobutamina tiene una vida media
biológica en plasma de dos minutos.
Indicaciones
·Pacientes
con broncoespasmo
·Pacientes
con contraindicación para el uso de dipiridamol o adenosina
·Pacientes
que ingieren xantinas en forma crónica
·Pacientes
que tomen dipiridamol en forma crónica
Contraindicaciones para el uso de
inotrópicos
·Taquicardia
ventricular
·Arritmias
·Angina
inestable
·Cardiomiopatía
obstructiva o hipertrófica
·Infarto
agudo de miocardio
Preparación
·Tener
en cuenta las mismas medidas indicadas enel estudio de ejercicio.
·Canalizar
dos venas periféricas o usar llave de tres vías
Protocolo de infusión de dobutamina
·Diluir
el contenido de un vial de 20 ml de dobutamina en 250 ml de solución salina
para obtener una concentración final de 1 mg/ml
·Conectar
la solución a una bomba de infusión
·Conectar
la llave de tres vías al equipo de venoclisis
·Calcular
el goteo iniciando a 10 mg/kg/min aumentado a20, 30 y 40 mg/kg/mincada tres minutos.
·El
máximo de infusión es de 50 mg/kg/min, cuando no se ha alcanzado un
adecuado incremento de la frecuencia cardiaca.
·En
pacientes inestablesse recomienda una
dosis de incremento por un factor5 mg/kg/min cada tres minutos
·Siempre
debe existir monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca y del trazo
electrocardiográfico
·Aplicar
el radiofármaco cuando se alcance la frecuencia cardiaca máxima y continuar la
infusión de dobutamina por dos minutos
·Las
causas de suspensión del goteo son
·Cuando
se ha alcanzado el 85% o más de la frecuencia cardiaca máxima esperada
·Cuando
se ha alcanzado el 70% de la F.C.
máxima esperada en los pacientes post infarto de miocardio
·Marcada
respuesta hipertensiva o hipotensión importante
·Síntomas
de isquemia
·En
caso de presentarse efectos secundarios se puede revertir el efecto
farmacológico usando un agente betablaqueador de acción rápida
·El
monitoreo se debe continuar al menos cinco minutos posterior a la finalización
de la infusión
Efectos secundarios
·Palpitación
precordial
·Dolor
torácico
·Arritmias
·Nauseas
·Cefalea
·Cambios electrocardiográficos
Consideraciones
acerca de:
1 - Radiofármaco
y la actividad a administrar
a) Tl-201
Es un anión análogo del
potasio que ingresa a la célula principalmentepor transporte activo a través de la bomba sodio-potasio-ATPasa.
La actividad a administrar es
de 111 MBq (3 mCi) para el esfuerzo
La actividad de reinyección es
de37 MBq(1mCi) encaso de ser necesaria.
b) Fármacos
marcados con Tc-99m: Sestamibi, Tetrofosmina, Furofosmina
Son
cationes lipofílicos que ingresan a la célula principalmente por difusión
pasiva, directamente relacionada con el flujo sanguíneo y que intracelularmente
se fijan dentro de la mitocondria.
2- Protocolos
a) Protocolo de 1 día
·Puede ser reposo-esfuerzo o
esfuerzo-reposo.
·Para la primeraimagen se recomienda inyectar entre296 - 370 MBq(8 a
10 mCi.)
·Para la segunda parte se
recomienda triplicar la actividad:925 –
1110 MBq(25 a 30mCi).
b) Protocolo de 2 días
·Se recomiendan actividades
entre 740 – 925 MBq (20 a
25 mCi) en cada adquisición
3
- Tiempo entre la inyección y la adquisición
a) Tl- 201 : Se
recomienda comenzar la adquisición a los 10 minutos.
b) Fármacos
marcados con Tc-99m:- Para elestrés se recomienda alrededor de 15 minutos
a 1 hora.
- Para el reposo se recomienda 45 a 60 minutos.
4 - Adquisiciónde imágenes (SPECT de 1 , 2 y 3 cabezales):
1.Colimadores
·Para estudios marcados con Tc-99m se recomienda eluso de colimadores de alta resolucióny baja energía
·Para estudios con Tl-201 se puede usar colimador de alta
resolución - baja energíaotodo propósito - baja energía
2.Órbita
·Se recomienda una
adquisición con órbita de 180 gradospara máquinas de un o dos cabezales en posición de 90º.En equipos de 3 cabezales seguir las
indicaciones del fabricante
·En equipos de 3 cabezales
seguir las indicaciones del sistema
·Se recomienda la órbita
circular, pero también se puede usar la elíptica.
·Se debe buscar la menor
distancia posible entre el paciente y el o los detectores
3.Energía
·Para
los fármacos marcadoscon Tc-99m se
recomienda usar el pico de 140 keVconventana de 15 a 20% dependiendo de la
resolución en energía delinstrumento
·En
caso de Tl-201 se recomienda utilizar 2 o 3picos:
- en los picos de 72 y 80keV con
ventana de 15%
- En el pico de 167 keV con ventana de 20%
4.Número
de proyecciones
·Se recomiendan 32
proyeccionespara el Tl-201
·64 para los compuestos
marcados con tecnecio.
5.Matriz
·Se recomienda64 x 64 pixels.
6.Tipo de
movimiento del cabezal
·El más ampliamente usado es
el tipo “step and shoot” (paso y disparo)
7.Tiempo de cada proyección
·Serecomienda 40 segundos para el Tl-201
·Dependiendo
de la dosis usada del fármaco marcado con tecnecio entre 20 a 30 segundos.
8.- SPECTgatillado(GatedSPECT)
·Se recomienda su uso
rutinario si se tienen los instrumentos necesarios
·Para los estudios marcados
con Tc-99m se recomienda gatillar 8 cuadros (frames)por ciclo cardiaco, tanto para esfuerzo como
para reposo.
·La mejor calidad de imagen se logra con las actividad más alta.
9.Posicióndel paciente
·Se recomienda en forma estándar el decúbito supino con el brazo
izquierdo fuera del campo de adquisición.
·En el caso de existir problemas de artefacto o atenuación (glándula
mamaria en las mujeres y diafragma en los hombres), son opcionales otras
posiciones como decúbito prono o lateral derecha
5 - Procesamiento
de las imágenes
a ) Reconstrucción transaxial:
§Por retroproyección Filtrada
§Por Método Iterativo
b )Filtro
§La selección del filtro es un aspecto critico en el procesamiento del
SPECT para obtener una adecuada calidad de imagen, que sea clínicamente
aceptable.
·Los cortes tomográficos procesados con filtros con alta frecuencia de
corte mejoran la resolución espacial a expensas de la introducción de mayor
ruido estadístico. Si la frecuencia de corte del filtro es baja, la resolución
espacial empeora y el ruido disminuye.
·Para obtener la mejor calidad de imagen no hay una receta fija, se debe
probar en forma individual en cada sistema.
·Los filtros más frecuentemente recomendados son elButterworth y el Hanning
6 -Interpretación
de las imágenes(Revisión de laAdquisición)
Una vez finalizada cada adquisicióny previo al retiro del paciente se debe
verificar si secumplieron todos los
parámetros que aseguren el control de calidad de la imagen
·Descartar la
presencia de artefactos debidos a movimiento del paciente o efectos de
atenuaciónes.
7 - Evaluación
de las imágenes
- Análisis
·En todos los casos se hace visualen forma cualitativa
·Se utiliza laescala de grises
usandolos cortes de eje corto, eje
largo
vertical
y eje largo horizontal
·El análisis visualtambién puede
realizarse por medio de las escalas de
colores
·Incluir el análisissemicuantitavivo por medio de la aplicación de mapas
polares (bull´s eyes)
-Interpretación
Para determinar si el estudio es normal o anormal se
analiza en cada paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (menor
concentración del radiofármaco).
En caso de existir algún grado de anormalidad se
debe evaluar
a) Localización
·Se sugiere considerar el análisis del ápex en los ejes largos
·El resto del ventrículo se divide en tercios basal, medio y apical
(distal)
·Los segmentos a considerar son el anterior, septal, inferior y lateral
así como
lacombinación que se estime
conveniente entre estos.
b)Extensión
·Leve
·Moderada
·Severa
c)Intensidad
·Leve
·Moderada
·Severa
d)Grado de reversibilidad
·Totalmente reversible
·Parcialmente reversible
·Fijo
·Redistribución inversa o
reversibilidad paradójica
e)Análisis cuantitativo
·Debe realizarse siempre que
las condiciones del equipo lo permitan
·Analizar el tamaño de la
cavidad ventricular izquierda
·Evaluar la fracción de
eyección ventricular izquierda
·Analizar el aumento de la captación pulmonar
Reporte Final
Se sugiererealizar una descripción con los parámetros
antes mencionados haciendo alusión a la localización, extensión, intensidad y
grado de reversibilidad de cada defecto. Además se mencionará en el caso que
existala presencia de dilatación ventricular
o captación pulmonar.
En los casos en
que se realiza un estudio gatillado, se deberán mencionar los parámetros de
función ventricular
Se sugiere
realizaruna conclusión finala manera de orientar lo mejor posible al
médico tratante, en como continuar con el manejo o estudio del paciente.
Se sugieremencionar en la conclusión, si la o las
lesiones mencionadas son compatibles con isquemia, necrosis o áreas deviabilidad.
ante todo agradecido por este espacio ,quisiera realizar una pregunta . es posible que luego de efectuada una perfucion miocardica ,en reposo y esfuerso con gatillado ,estudio que se realizo en dos mañanas consecutivas ,a las 24 horas de terminado el estudio el material suministrado pueda hacer algun tipo de reaccion,como temblor y descompostura con vomitos y colico?? desde ya muchas gracias saludo atte, nestor
Licenciada en Producción de Bioimágenes Profesora de Enseñanza Superior en Producción de Bioimágenes. Profesora Adjunta Ordinaria de la Cátedra de Medicina Nuclear. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA VIDA Y LA SALUD UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ENTRE RÍOS ARGENTINA
Este sitio es dedicado a los estudiantes de la Licenciatura en Producción de Bioimágenes de la Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud de la UADER. Aquí podrán encontrar información útil para la cátedra de Medicina Nuclear. Como docente, tengo particular interés en la proyección de imágenes como estrategia de enseñanza, ya que el sentido de la visión refuerza al de la audición, permitiendo establecer mayores conexiones entre palabras y representaciones gráficas, y provoca mayor interés y atención que una mera exposición verbal.
Me lo dijeron y lo olvidé. Lo ví y lo entendí. Lo hice y lo aprendí. CONFUCIO
Pensar sin estudiar es inútil. Estudiar sin pensar es peligroso. CONFUCIO
El verdadero arte del maestro es despertar la alegría por el trabajo y el conocimiento. EINSTEIN
El Hombre es lo que hace con lo que hicieron de él. SARTRE
"...El profesor mediocre dice el buen profesor explica el profesor superior demuestra el gran profesor inspira..." WILLIAM ARTHUR WARD
PITÁGORAS: Educad a los niños y no castigarás a los hombres.
"No te preocupes por lo que pueda decir la gente. Ellos no te pagan el alquiler. No son los que ponen el pan en la mesa ni serenidad en tu corazón. Trata de ser lo mejor que puedas. Nunca te quejes y nunca des explicaciones." HELEN VAN SLYKE
“La semplicità é la massima sofisticazione” LEONARDO DA VINCI
“Las escuelas del futuro estarán diseñadas no tanto para aprender como para pensar”. TORREANCE, 1962.
“La Necesidad es la madre de la invención”. PLATÓN, s.V aC.
ORTEGA Y GASSET: “el estilo es el hombre, queriendo significar con ello, lejos del lenguaje sexista, que cada individuo tiene su personalidad propia y que es el estilo, el gesto, la forma de decir y de hacer las cosas, lo que le imprime a cada cual su autenticidad, sello único que lo distingue y diferencia de los demás".
Proceder con honestidad en aras de la dignidad del hombre es el compromiso más trascendente de nuestro paso por el mundo. RENÉ FAVALORO (1923-2000)
"En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales, entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad". RENÉ FAVALORO (1923-2000)
“Espero que los graduados por sobre todas las cosas, sean buenos seres humanos. Es todo lo que hay que ser en la vida. Tengan decencia, honestidad, que se dediquen al paciente con inteligencia y con pasión” RENÉ FAVALORO (1923-2000)
“La falla de nuestra época consiste en que sus hombres no quieren ser útiles sino importantes”. SIR WINSTON CHURCHILL
“Las actitudes son más importantes que las aptitudes”. SIR WINSTON CHURCHILL
“Valor es lo que se necesita para levantarse y hablar; pero también es lo que se requiere para sentarse y escuchar”. SIR WINSTON CHURCHILL
"A los jóvenes les pido que entiendan que lo material es temporario, lo que perdurará para siempre serán los ideales y entre ellos la gran convocatoria debería ser: educación y desarrollo científico en busca de una sociedad en la que la equidad social sea lo prioritario". RENÉ FAVALORO (1923-2000)
"Cambiaré de opinión tantas veces y tan a menudo como adquiera conocimientos nuevos, el día que me aperciba que mi cerebro ha dejado de ser apto para esos cambios, dejaré de trabajar. Compadezco de todo corazón a todos los que después de haber adquirido y expresado una opinión, no pueden abandonarla nunca más". FLORENTINO AMEGHINO
No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela. ALBERT EINSTEIN
Debe evitarse hablar a los jóvenes del éxito como si se tratase del principal objetivo en la vida. La razón más importante para trabajar en la escuela y en la vida es el placer de trabajar, el placer de su resultado y el conocimiento del valor del resultado para la comunidad. ALBERT EINSTEIN
"La ciencia debe ser parte de la naturaleza y de la realidad misma. Fuera de las leyes físicas y químicas presentadas en la teoría cuántica, debemos considerar la existencia de una naturaleza muy distinta, hasta ahora poco conocida para el ser humano". NIELS BOHR
“Los límites de mi lenguaje significan los límites de mi mundo." LUDWIG WITTGENSTEIN