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Lic. Alejandra Patricia Cork
Medicina Nuclear
14 de Marzo, 2010 · Protocolos de estudio

PROTOCOLO PARA ESTUDIOS SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

I. Información General

 

Los estudios de perfusión miocárdica utilizan trazadores radioactivos administrados por vía intravenosa con el fin de evaluar el flujo sanguíneo regional del miocardio. Las imágenes de perfusión son adquiridas en condiciones de

reposo, bajo ejercicio en banda o bicicleta ergométrica o por  estimulación farmacológica con vasodilatadores como el dipiridamol y la adenosina o con inotrópicos como la dobutamina o la arbutamina. 

Los grados de captación miocárdica comparando las imágenes en condiciones basales y de estrés permiten evaluar el miocardio normal, isquémico,  fibrótico, necrótico, así como el miocardio viable.

 

 

II. Principales Indicaciones Clínicas

 

1.      Diagnóstico de enfermedad coronaria

2.      Evaluación de la repercusión funciónal de lesiones coronarias conocidas

3.      Estratificación de riesgo

4.      Monitoreo de los efectos del tratamiento clínico o de   revascularización

5.      Evaluación de  viabilidad miocárdica

6.      Evaluación de la función ventricular por medio de SPECT gatillado (gated) al electrocardiograma

 

 

III. Procedimientos de Preparación y Protocolos de Estrés

 

Todo procedimiento debe estar permanentemente supervisado por personal con entrenamiento especializado y tener disponible los insumos y equipos necesarios para la atención de emergencias.

Durante el estrés físico o farmacológico se debe mantener monitoreo de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial  y registro electrocardiográfico continuo. Debe interrogarse frecuentemente al paciente sobre la presencia de síntomas y evaluar signos de isquemia.

 

 

III.a Estudios en Reposo

Preparación

·      Se recomienda ayuno de cuatro horas

·      Canalizar vena periférica

·      Retirar objetos del tórax que pueden  provocar atenuación            

·      Explicar el procedimiento al paciente

·      Obtener consentimiento escrito cuando sea pertinente

 

III.b  Estudios de Esfuerzo (ejercicio en banda o bicicleta ergométrica)

Se considera el método ideal de estrés por ser un estudio fisiológico y porque aporta información sobre el estado funcional del paciente.

 Contraindicaciones

·      Infarto agudo de miocardio

·      Angina inestable        

·      Hipertensión arterial severa   

·      Hipertensión pulmonar

·      Arritmias graves

·      Insuficiencia cardiaca descompensada

·      Bloqueo atrio-ventricular

·      Miocarditis aguda

·      Pericarditis aguda

·      Estenosis aórtica o mitral severa

 

 

Preparación

·      Cumplir las mismas indicaciones para el  estudio en reposo

·      Retirar medicación si no existe contraindicación o bajo previa autorización  

·      del clínico

·      Betabloqueantes 72 horas como mínimo 

·      Anticálcicos 72 horas

·      Vasodilatadores 24 horas

·      No ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate, ni bebidas colas en las

    24 horas previas a estudio. Esta indicación se recomienda para el caso en  

    que el paciente no sea candidato adecuado para ejercicio físico y amerite  

    protocolo de estrés farmacológico con dipiridamol o adenosina.

·      Evitar fumar e ingerir alcohol en las 24 horas previas al estudio

·      Presentarse en ropa cómoda

·   Seguir las indicaciones normalmente recomendadas para prueba de esfuerzo

 

 

 

III.c  Estudio bajo efecto farmacológico

                       

Los dos tipos  de estrés farmacológico usados para evaluar la perfusión micárdica son, los que emplean vaso dilatadores como el dipiridamol y la adenosina y los que emplean inotrópicos como la dobutamina, la dobutamina+atropina y la arbutamina. Esta clase de procedimientos está reservado para aquellos pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo efectiva o en quienes el trazo electrocardiográfico no permite una adecuada interpretación.

 

III.c.1  Agentes Vasodilatadores

 

Se utilizan para ocasionar dilatación de los vasos de reserva coronaria. Los fármacos disponibles para tal fin son el dipiridamol y la adenosina.

El primero inhibe la recaptación de la adenosina por parte de las células miocárdicas, produciendo un incremento en sus niveles que ocasiona un importante efecto vasodiatador.

La adenosina es un potente vaodilatador coronario, con una vida media biológica muy corta (segundos). Posterior a su infusión se presenta un aumento en el flujo coronario, que puede ser cuatro veces superior al de reposo y a menudo supera el obtenido durante el ejercicio máximo.

 

Indicaciones

·      Accidente vascular cerebral

·      Evaluación de síndrome coronario agudo

·      Hipertensión arterial

·      Bloqueo completo de rama izquierda

·      Problemas ortopédicos

·      Enfermedad inflamatoria articular

·      Vasculopatía periférica

·      Marcapaso fijo

·      Insuficiencia cardiaca

·      Ingesta crónica de digital

·      Hipertensión pulmonar

·      Incapacidad neuromotora

 

Contraindicaciones

·      Broncoespamo

·      Asma

·      Hipertensión pulmonar

·      Enfermedad pulmonar severa previa a intubación

·      Hipotensión (sistólica menor de 90 mm. Hg)

·      Enfermedad valvular mitral

·      Hipersensibilidad al dipiridamol o la adenosina

·      Pacientes que requieran medicación continua con xantinas

·      Bloqueo atrio - ventricular de segundo o tercer grado

·      Infarto de miocardio  (evaluar riesgo - beneficio)

·      Angina inestable (evaluar riesgo - beneficio)

·      Estenosis aórtica severa

·      Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa

·      Hipotensión ortostática severa

·      Embarazo y lactancia (evaluar riesgo - beneficio)

 

 

Preparación

·      Cumplir las mismas indicaciones para el  estudio en reposo

·      Retirar medicación si no existe contraindicación o bajo previa autorización del clínico

·      Betabloqueantes 72 horas como mínimo

·      Anticálcicos 72 horas

·      Vasodilatadores 24 horas

·      No ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate ni bebidas colas en las 24 horas previas a estudio

·      Evitar fumar e ingerir alcohol  las 24 horas previas al estudio

·      Seguir las indicaciones recomendadas para prueba de esfuerzo

 

Efectos secundarios

·      Dolor torácico o angina de pecho

·      Mareo

·      Cefalea

 

Anormalidades electrocardiográficas

·      Enrojecimiento facial

·      Nauseas

·      Dolor abdominal

·      Disnea – estridor

·      Malestar inespecífico

 

 

Protocolos:

 

a) Protocolo de infusión de dipiridamol

·      Administrar 0.56 mg/kg por vía intravenosa, durante cuatro minutos

Para la administración se puede utilizar bomba de infusión, en ausencia de esta se puede usar goteo continuo o una inyección lenta con la droga diluida en 8 ml a razón de 2 ml/min

·         Administrar el trazador entre dos a cuatro  minutos después de finalizada la infusión de dipiridamol

Si se estima necesario, por la presencia de efectos adversos inducidos por el dipiridamol, administrar 50-100 mg de aminofilina vía intravenosa, en caso que los síntomas persistan se puede aumentar la  dosis con un máximo de 300 mg, con permanente monitoreo del paciente.  La administración se debe realizar en forma lenta o si se prefiere en un volumen de dilución. En caso de usarse debe hacerse  al menos cuatro minutos posterior a la aplicación del radiotrazador. La aminofolina bloquea la acción del dipiridamol por bloqueo de la acción de la adenosina

 

 

b) Protocolo de infusión de adenosina

·      Seguir la preparación para infusión  de dipiridamol

·      Conectar una llave de tres vías al equipo de venoclisis

·      Colocar un vial de 30 ml de adenosina en una jeringa del 60 ml de solución isotónica quedando a una concentración de 3 mg/ml. Si el paciente tiene un peso mayor de 80 kg, preparar dos viales de 60 ml

·      Conectar la jeringa de 60 ml a una bomba de infusión

·      Instalar la infusión a un goteo de 140 mg/kg/min por seis minutos

·      Después de tres minutos aplicar el trazador radioactivo usando la llave de tres vías

·      En los pacientes de alto riesgo se recomienda el uso de una infusión graduada iniciando con una dosis de 50 mg/kg/min durante un minuto, seguido por un incremento de 75, 100 y 140 mg/kg/min por cada minuto consecutivo. Después de cuatro minuto de infusión, inyectar el trazador utilizando la llave de tres vías. Continuar goteo de adenosina a 140 mg/kg/min por tres minutos.

 

 

III.c.2  Agentes Inotrópicos

 

Los agentes inotrópicos utilizados son la dobutamina, la arbutamina o la dobutamina-atropina. La dobutamina es una amina simpaticomimética, sintética. Su efecto es producir un incremento en el doble producto (F.C. x T.A.), en el volumen latido y en el gasto cardiaco, con un incremento resultante en el consumo miocárdico de oxígeno. El resultado de esto es un incremento en el flujo coronario de aproximadamente del doble del nivel de reposo.

La dobutamina tiene una vida media biológica en plasma de dos minutos.

 

Indicaciones

·      Pacientes con broncoespasmo

·      Pacientes con contraindicación para el uso de dipiridamol o adenosina

·      Pacientes que ingieren xantinas en forma crónica

·      Pacientes que tomen dipiridamol en forma crónica

 

Contraindicaciones para el uso de inotrópicos

·      Taquicardia ventricular

·      Arritmias

·      Angina inestable

·      Cardiomiopatía obstructiva o hipertrófica

·      Infarto agudo de miocardio

 

Preparación

·      Tener en cuenta las mismas medidas indicadas en  el estudio de ejercicio.

·      Canalizar dos venas periféricas o usar llave de tres vías

 

Protocolo de infusión de dobutamina

·      Diluir el contenido de un vial de 20 ml de dobutamina en 250 ml de solución salina para obtener una concentración final de 1 mg/ml

·      Conectar la solución a una bomba de infusión

·      Conectar la llave de tres vías al equipo de venoclisis

·      Calcular el goteo iniciando a 10 mg/kg/min aumentado a  20, 30 y 40 mg/kg/min  cada tres minutos.

·      El máximo de infusión es de 50 mg/kg/min, cuando no se ha alcanzado un adecuado incremento de la frecuencia cardiaca.

·      En pacientes inestables  se recomienda una dosis de incremento por un factor  5 mg/kg/min cada tres minutos

·      Siempre debe existir monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca y del trazo electrocardiográfico

·      Aplicar el radiofármaco cuando se alcance la frecuencia cardiaca máxima y continuar la infusión de dobutamina por dos minutos

·      Las causas de suspensión del goteo son

·      Cuando se ha alcanzado el 85% o más de la frecuencia cardiaca máxima esperada

·      Cuando se ha alcanzado el 70% de la F.C. máxima esperada en los pacientes post infarto de miocardio

·      Marcada respuesta hipertensiva o hipotensión importante

·      Síntomas de isquemia

·      En caso de presentarse efectos secundarios se puede revertir el efecto farmacológico usando un agente betablaqueador de acción rápida

·      El monitoreo se debe continuar al menos cinco minutos posterior a la finalización de la infusión

 

Efectos secundarios

·      Palpitación precordial

·      Dolor torácico

·      Arritmias

·      Nauseas

·      Cefalea

·      Cambios electrocardiográficos

 

 

 


 

 

 

Consideraciones acerca de:

 

1 - Radiofármaco y la actividad a administrar

a) Tl-201

 

Es un anión análogo del potasio que ingresa a la célula principalmente  por transporte activo a través de la bomba sodio-potasio-ATPasa.

 

La actividad a administrar es de 111 MBq (3 mCi) para el esfuerzo

La actividad de reinyección es de  37 MBq  (1mCi) en  caso de ser necesaria.

 

b) Fármacos marcados con Tc-99m: Sestamibi, Tetrofosmina, Furofosmina

Son cationes lipofílicos que ingresan a la célula principalmente por difusión pasiva, directamente relacionada con el flujo sanguíneo y que intracelularmente se fijan dentro de la mitocondria.

 

2  - Protocolos

a) Protocolo de 1 día

· Puede ser reposo-esfuerzo o esfuerzo-reposo.

· Para la primera  imagen se recomienda inyectar entre  296 - 370 MBq  (8 a 10 mCi.) 

· Para la segunda parte se recomienda triplicar la actividad:  925 – 1110 MBq  (25 a 30mCi).

 

 

b) Protocolo de 2 días

· Se recomiendan actividades entre 740 – 925 MBq (20 a 25 mCi) en cada adquisición

 

3 - Tiempo entre la inyección y la adquisición

 

a) Tl- 201 : Se recomienda comenzar la adquisición a los 10 minutos.

 

b) Fármacos marcados con Tc-99m:  - Para el  estrés se recomienda alrededor de 15 minutos a 1 hora.

                - Para el reposo se recomienda 45 a 60 minutos.

 

 

4 - Adquisición   de imágenes (SPECT de 1 , 2 y 3 cabezales):

 

1.      Colimadores

·      Para estudios marcados con Tc-99m se recomienda el  uso de colimadores de alta resolución  y baja energía

·      Para estudios con Tl-201 se puede usar colimador de alta resolución - baja energía  o  todo propósito - baja energía

 

2.    Órbita

·      Se recomienda una adquisición con órbita de 180 grados  para máquinas de un o dos cabezales en posición de 90º.  En equipos de 3 cabezales seguir las indicaciones del fabricante

·      En equipos de 3 cabezales seguir las indicaciones del sistema

·      Se recomienda la órbita circular, pero también se puede usar la elíptica.

·      Se debe buscar la menor distancia posible entre el paciente y el o los detectores

 

3.    Energía 

·      Para los fármacos marcados  con Tc-99m se recomienda usar el pico de 140 keV  con  ventana de 15 a 20% dependiendo de la resolución en energía delinstrumento

·      En caso de Tl-201 se recomienda utilizar 2 o 3  picos: 

     - en los picos de 72 y 80  keV con ventana de 15% 

     - En el pico de 167 keV con ventana de 20%

 

4.    Número de proyecciones   

·      Se recomiendan 32 proyecciones  para el Tl-201 

·      64 para los compuestos marcados con tecnecio.

 

 

 5.    Matriz 

·      Se recomienda  64 x 64 pixels.

 

6.     Tipo de movimiento del cabezal

·      El más ampliamente usado es el tipo “step and shoot” (paso y disparo)

 

7.         Tiempo de cada proyección 

·      Se  recomienda 40 segundos para el Tl-201 

·      Dependiendo de la dosis usada del fármaco marcado con tecnecio entre 20 a 30 segundos.

 

8.      - SPECT  gatillado   (Gated  SPECT)

·      Se recomienda su uso rutinario si se tienen los instrumentos necesarios

·      Para los estudios marcados con Tc-99m se recomienda gatillar 8 cuadros (frames)  por ciclo cardiaco, tanto para esfuerzo como para reposo.

·      La mejor calidad de imagen se logra con las actividad más alta.

 

9.         Posición  del paciente  

·      Se recomienda en forma estándar el decúbito supino con el brazo izquierdo fuera del campo de adquisición. 

·      En el caso de existir problemas de artefacto o atenuación (glándula mamaria en las mujeres y diafragma en los hombres), son opcionales otras posiciones como decúbito prono o lateral derecha

 

 

5 - Procesamiento de las imágenes

 

a )  Reconstrucción transaxial:

§      Por retroproyección Filtrada

§      Por Método Iterativo

 

b )  Filtro 

 

§         La selección del filtro es un aspecto critico en el procesamiento del SPECT para obtener una adecuada calidad de imagen, que sea clínicamente aceptable.

·         Los cortes tomográficos procesados con filtros con alta frecuencia de corte mejoran la resolución espacial a expensas de la introducción de mayor ruido estadístico. Si la frecuencia de corte del filtro es baja, la resolución espacial empeora y el ruido disminuye.

·         Para obtener la mejor calidad de imagen no hay una receta fija, se debe probar en forma individual en cada sistema.

·         Los filtros más frecuentemente recomendados son el  Butterworth y el Hanning

 

6 - Interpretación de las imágenes  (Revisión de la  Adquisición)

 

Una vez finalizada cada adquisición  y previo al retiro del paciente se debe verificar si se  cumplieron todos los parámetros que aseguren el control de calidad de la imagen

·         Descartar la presencia de artefactos debidos a movimiento del paciente o efectos de atenuaciónes.

 

7 - Evaluación de las imágenes

 

- Análisis  

·         En todos los casos se hace visual  en forma cualitativa 

·         Se utiliza la  escala de grises usando  los cortes de eje corto, eje largo   

     vertical y eje largo horizontal

·         El análisis visual  también puede realizarse por medio de las escalas de

     colores 

·         Incluir el análisis  semicuantitavivo por medio de la aplicación de mapas    

     polares (bull´s eyes)

 

-  Interpretación

 

Para determinar si el estudio es normal o anormal se analiza en cada paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (menor concentración del radiofármaco).

En caso de existir algún grado de anormalidad se debe evaluar

 

a) Localización

·               Se sugiere considerar el análisis del ápex en los ejes largos

·               El resto del ventrículo se divide en tercios basal, medio y apical (distal)

·               Los segmentos a considerar son el anterior, septal, inferior y lateral así como  

                        la  combinación que se estime conveniente entre estos.

b)      Extensión

·               Leve

·               Moderada

·               Severa

c)      Intensidad

·               Leve

·               Moderada

·               Severa

d)     Grado de reversibilidad

·      Totalmente reversible

·      Parcialmente reversible

·      Fijo

·      Redistribución inversa o reversibilidad paradójica

e)      Análisis cuantitativo 

·               Debe realizarse siempre que las condiciones del equipo lo permitan

·               Analizar el tamaño de la cavidad ventricular izquierda

·               Evaluar la fracción de eyección ventricular izquierda

·               Analizar el aumento de la captación pulmonar

 

Reporte Final

 

Se sugiere  realizar una descripción con los parámetros antes mencionados haciendo alusión a la localización, extensión, intensidad y grado de reversibilidad de cada defecto. Además se mencionará en el caso que exista  la presencia de dilatación ventricular o captación pulmonar.

En los casos en que se realiza un estudio gatillado, se deberán mencionar los parámetros de función ventricular

Se sugiere realizar  una conclusión final  a manera de orientar lo mejor posible al médico tratante, en como continuar con el manejo o estudio del paciente.

Se sugiere  mencionar en la conclusión, si la o las lesiones mencionadas son compatibles con isquemia, necrosis o áreas de  viabilidad.

 

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publicado por alejandracork a las 04:21 · 2 Comentarios  ·  Recomendar
 
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Comentarios (2) ·  Enviar comentario
ante todo agradecido por este espacio ,quisiera realizar una pregunta .
es posible que luego de efectuada una perfucion miocardica ,en reposo y esfuerso con gatillado ,estudio que se realizo en dos mañanas consecutivas ,a las 24 horas de terminado el estudio el material suministrado pueda hacer algun tipo de reaccion,como temblor y descompostura con vomitos y colico??
desde ya muchas gracias saludo atte,
nestor
publicado por nestor, el 02.09.2010 12:12
Queria saber si trae alguna consecuencia posterior en pacientes anticoagulados y medicado con Sintron
publicado por Alicia Elsa Franzese, el 18.04.2011 14:55
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Alejandra Patricia Cork

Licenciada en Producción de Bioimágenes
Profesora de Enseñanza Superior en Producción de Bioimágenes.
Profesora Adjunta Ordinaria de la Cátedra de Medicina Nuclear.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA VIDA Y LA SALUD
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ENTRE RÍOS
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Este sitio es dedicado a los estudiantes de la Licenciatura en Producción de Bioimágenes de la Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud de la UADER. Aquí podrán encontrar información útil para la cátedra de Medicina Nuclear.
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