|
2.- Estudio del tránsito esofágico.
2.1- Fundamento:
Este procedimiento consiste en el registro dinámico del recorrido de un bolo
radiactivo desde la orofaringe hasta el estómago, con una suficiente resolución
temporal para detectar alteraciones funcionales que a veces son de muy breve
duración dentro de un fenómeno fisiológico rápido.
2.2- Preparación del paciente:
Para evitar posible interferencia de una comida previa, el estudio
radioisótopico del tránsito esofágico debe ser realizado luego de un ayuno de 4
- 6 horas (2). La medicación que potencialmente puede influir la función
esofágica debe ser discontinuada durante al menos 24 horas. El paciente debe
ingerir un bolo radiactivo, siendo esencial que lo haga en una sola deglución.
Por tanto, antes de comenzar el estudio se le instruye para que realice 2 ó 3
degluciones de práctica con material no radiactivo, que puede ser simplemente
agua.
2.3- Material del bolo:
Aunque un alimento sólido es más fisiológico para evaluar el tránsito
esofágico (3, 4), la dispersión de partículas del bolo a lo largo del esófago
constituye un inconveniente. En cambio, un bolo líquido presenta la ventaja de
ser homogéneo, ingresar al esófago y estómago en una deglución única, y
proporcionar resultados más reproducibles. La gelatina, semisólido que contiene
principalmente agua, constituye un compromiso adecuado ya que puede ser ingerido
en una deglución única, permanece compacto en el esófago y es de fácil marcación
con isótopos radiactivos. Sin embargo, el agua es el medio más comúnmente
utilizado y se administra como bolo de hasta 10 ml, volumen máximo que puede ser
ingerido en una sola deglución (5).
2.4- Radiotrazador:
El coloide de azufre marcado con 99mTc (tecnesio 99 metaestable) constituye
el radiotrazador más frecuentemente utilizado para estudiar el tránsito
esofágico. Es relativamente económico, fácil de preparar y el isótopo presenta
características físicas óptimas para su detección por parte de una gamacámara.
Además, no es absorbido por la mucosa esofágica (6) y por tanto se mantiene
dentro de la luz del órgano sin modificaciones.
2.5- Posicionamiento del paciente:
El estudio de tránsito esofágico generalmente se realiza en dos posiciones:
vertical (con el paciente de pie o sentado) y en decúbito supino. La posición
supina elimina el efecto de la gravedad y puede detectar trastornos motores del
esófago aunque el estudio en posición vertical haya sido normal (7). Este último
sin embargo es más fisiológico y se prefiere para la evaluación del tratamiento
médico o quirúrgico. Por lo general ambas posiciones son usadas en el mismo
examen, comenzando por la posición vertical que permite una mejor eliminación de
la actividad del esófago para de ese modo realizar un segundo test en posición
supina (8). El paciente es colocado de modo de poder visualizar la cavidad
bucal, la faringe, la totalidad del esófago y al menos el sector proximal del
fondo gástrico en el campo de visión de la gamacámara. Puede utilizarse un
pequeño marcador de cobalto radiactivo (57Co) a nivel del cartílago cricoides
para la identificación del esfínter esofágico superior.
2.6- Procedimiento de adquisición:
El estudio puede realizarse tanto en proyección anterior como posterior. En
la proyección anterior, la atenuación de la radiación que sufre la porción
distal del esófago por parte del corazón puede ser significativa, por lo cual
algunos autores prefieren la proyección posterior (9).
Cuando se usa líquido, se instila mediante una jeringa sin aguja un bolo de
hasta 10 ml (preferentemente 5 ml) conteniendo 150 - 500 uCi (5.55 - 18.5 MBq)
de 99mTc-sulfuro coloidal en la cavidad bucal del paciente. Cuando se utiliza un
bolo sólido o de gelatina se administra una cantidad aproximada a los 10 gr.
mediante una cuchara. En ambos casos el paciente es instruido para retener el
bolo en la cavidad bucal y luego ingerirlo en un solo tiempo en el momento
indicado.
Debido a la gran variabilidad del vaciamiento esofágico tanto en personas
normales como en pacientes, se ha propuesto la técnica de múltiples bolos en un
número de hasta 5 con intervalos de unos 4 minutos entre uno y otro (10). Dado
que el vaciamiento orofaríngeo y esofágico insume sólo algunos segundos, es
necesario realizar una adquisición dinámica de elevada resolución temporal,
siendo adecuado un estudio de 20 a 30 segundos de duración compuesto por
imágenes secuenciales de 0.5 segundos. En pacientes en los que se compruebe
estasis del bolo radiactivo en el esófago, la adquisición del estudio deberá
prolongarse hasta que su vaciado se complete.
2.7- Cuantificación:
Dado que la información es almacenada en un sistema de computación, es
posible generar curvas de actividad en función del tiempo. Estas curvas
proporcionan información funcional de cada sector seleccionado por el operador
mediante una región de interés. Usualmente se definen regiones de interés sobre
la bucofaringe, el esófago total, los sectores proximal, medio y distal del
mismo y el estómago. La siguiente fórmula permite calcular el vaciamiento
esofágico (11):
C(t) = 100 [Emax - E(t)] / Emax,
donde C(t) representa el porcentaje de vaciado esofágico a un tiempo
t, Emax es la máxima tasa de conteo en el esófago y E(t) es
la tasa de conteo esofágico al tiempo t. El tránsito esofágico es
determinado midiendo la actividad esofágica durante los 15 segundos posteriores
a la ingesta del bolo radiactivo. El tránsito esofágico regional puede ser
medido dividiendo el esófago en tres regiones individuales (12) y registrando la
progresión del bolo en cada una de ellas (figura 1). Algunos autores han
dividido la curva de tránsito esofágico en un componente rápido que representa
el pasaje del bolo radiactivo y un componente lento que constituye la actividad
residual (13). Este enfoque permite la determinación del tiempo medio de
tránsito del componente rápido así como la medida de la actividad residual,
siendo esta última de mayor utilidad como parámetro clínico. Otros
investigadores (8) han establecido cuatro parámetros fundamentales derivados de
la curva de actividad/tiempo:
- El tiempo de tránsito esofágico: intervalo entre el pico de actividad de la
porción proximal del esófago y el pico de actividad de la porción distal.
- El tiempo de vaciado segmentario: tiempo requerido para vaciar un
determinado porcentaje de la actividad máxima del bolo (usualmente 50 % ó 90 %)
en cada región de interés.
- El tiempo de vaciado global del esófago: tiempo entre el ingreso del bolo al
esófago proximal hasta el punto de aclaramiento del 90 % de la actividad en cada
región de interés.
- Tiempo de tránsito esófago-gástrico: intervalo entre la máxima actividad de
la curva del esófago proximal y el punto de máxima actividad gástrica.
Usualmente el parámetro más útil para distinguir una retención anormal del
bolo radiactivo es la medida de la actividad residual en el esófago luego de un
determinado intervalo de tiempo.
2.8- Imágenes "condensadas":
Sumando todas las imágenes secuenciales obtenidas durante el tránsito de un
bolo radiactivo por el esófago puede obtenerse lo que se ha denominado imagen
topográfica o condensada del tránsito esofágico (14-16). La
información temporal de cada imagen del estudio dinámico se combina a fin de
producir una sucesión de franjas verticales, cada una de las cuales representa
la distribución momentánea del bolo radiactivo desde la cavidad bucal hasta el
estómago. De este modo, en una sola imagen se representa en el eje vertical la
localización topográfica del bolo y en el eje horizontal el tiempo transcurrido,
facilitando la interpretación de los resultados (figura 2).
2.9- Interpretación:
La curva de actividad / tiempo correspondiente a la orofaringe se utiliza
para determinar la calidad de la deglución del bolo, mientras que su progresión
es evaluada mediante las curvas global y segmentarias correspondientes a los
tres tercios del órgano. Los tiempos de tránsito para bolos líquidos o
semisólidos en individuos normales se sitúan en un rango entre 5.5 ( 1.1 a 9.5 (
1.5 segundos (3, 12,17). Las alteraciones motoras pueden ser detectadas
cuantitativamente por comparación contra estos valores y el tipo de alteración
puede ser establecido mediante la inspección de las curvas de actividad / tiempo
y la visualización de las imágenes dinámicas, especialmente en forma de cine. El
proceso de visualización es necesario para el diagnóstico mas allá de la
información abstracta proporcionada por las curvas y los métodos cuantitativos.
Efectivamente, al observar el estudio dinámico puede evaluarse si la ingestión
del bolo fue completa, caracterizar la progresión del material radiactivo a
través del esófago, detectar retención en una cierta porción del mismo,
episodios de reflujo, focos de actividad extraesofágica (debidos, por ejemplo, a
una fístula esófago-traqueal), y cualquier otra anomalía anátomofuncional. En
individuos normales el tránsito del bolo desde la faringe hasta el esófago
insume menos de un segundo. A veces, puede ocurrir un enlentecimiento de la
progresión del bolo en el tercio medio del esófago debido a la compresión
fisiológica causada por el cayado aórtico o la bifurcación traqueal. Para la
interpretación también debe tenerse en cuenta una posible alteración de la
motilidad esofágica en pacientes añosos secundaria al envejecimiento normal, así
como un enlentecimiento del tránsito esofágico en pacientes obesos portadores de
reflujo (18).
2.10- Dosimetría:
La exposición radiactiva derivada de un estudio de tránsito esofágico con
99mTc-sulfuro coloidal es menor que la producida por un estudio fluoroscópico o
un estudio radiológico contrastado de esófago-gastroduodeno (19). En los niños
el tránsito esofágico es más rápido lo cual disminuye la exposición radiactiva
regional, pero la dosis total de exposición se incrementa debido a su menor
tamaño corporal.
3.- Investigación de reflujo gastroesofágico.
3.1- Fundamento:
Habiendo ingerido el paciente una cierta cantidad de material radiactivo, es
posible detectar pasaje de dicho material desde el estómago hacia el esófago
durante el lapso de estudio, así como determinar la severidad del fenómeno en
base al número de eventos registrados y la altura alcanzada por el reflujo.
3.2- Procedimiento técnico:
El centellograma de reflujo gastroesofágico (RGE) es realizado después de una
noche de ayuno. El paciente es colocado en la gamacámara en posición supina para
evitar el efecto de la gravedad y proporcionar una situación cómoda apta para un
estudio relativamente prolongado (1, 20). Pueden usarse dos procedimientos para
aumentar la sensibilidad del test: (a) una bebida ácida para disminuir el tono
del esfínter esofágico inferior, y (b) una maniobra de Valsalva o bien el uso de
un vendaje inflable abdominal por debajo de la caja torácica para aumentar el
gradiente de presión a través del esfínter esofágico inferior. La eficacia de la
maniobra de Valsalva es evaluada por la medida de la presión respiratoria. Un
esfingomanómetro agregado al vendaje abdominal monitorea el incremento
progresivo de presión. Basado en el estudio centellográfico y la medida
manométrica simultánea, se ha determinado que un incremento de 20 mmHg en el
esfingomanómetro corresponde a un incremento de aproximadamente 5 mmHg en el
esfínter esofágico inferior (20).
Antes de comenzar el estudio, el paciente debe ingerir 300 ml de una solución
compuesta por 150 ml de agua y 150 ml de jugo de naranja, conteniendo
99mTc-sulfuro coloidal en dosis de 1 mCi (37 MBq). Mientras el paciente
permanece en la posición de pie, se adquiere una imagen estática de 30 segundos
para asegurarse que no existe actividad remanente en el esófago. Si ésta se
comprueba, el paciente debe ingerir pequeños sorbos de agua para completar la
evacuación de dicha actividad residual. Se ajusta entonces el vendaje abdominal
y el paciente se coloca debajo de la cámara en posición supina. Se adquiere un
estudio dinámico con imágenes secuenciales de 10 segundos de exposición durante
30 a 60 minutos. Durante el estudio, puede realizarse en varias oportunidades
una maniobra de Valsalva o aplicarse gradientes de presión de 20 mmHg (hasta 100
mmHg cuando se usa el vendaje). Debe anotarse el tiempo exacto de realización de
estas maniobras, a fin de catalogar un eventual episodio de reflujo como
espontáneo o provocado por las mismas.
3.3- Variaciones técnicas:
En lactantes y niños pequeños, el estudio es realizado usualmente colocando
el 99mTc-sulfuro coloidal en la leche, fórmula o papilla en el momento que le
corresponde alimentarse. Debido a la posibilidad de apnea no es usado el
vendaje; en su lugar se aplica una ligera presión con la mano sobre el abdomen
del niño para aumentar el gradiente de presión. Deben ser determinadas las
posiciones y circunstancias en las cuales se registra el reflujo, así como la
tasa de vaciamiento gástrico. Es posible que exista una relación entre el RGE y
el síndrome de muerte súbita infantil, síntomas respiratorios crónicos,
neumonías a repetición, apnea transitoria, crisis asmática, espasmo laríngeo o
detención respiratoria (20). El test radioisotópico puede brindar evidencia
objetiva y directa de aspiración pulmonar del material de reflujo gástrico. Con
este propósito, se administra al paciente el 99mTc-sulfuro coloidal al momento
de acostarse y se obtiene una imagen del tórax a la mañana siguiente. Aunque no
es particularmente sensible, el test es específico porque la presencia de
radiactividad en los pulmones confirma la ocurrencia de regurgitación y
aspiración pulmonar.
3.4- Interpretación visual:
La visualización de las imágenes secuenciales, ya sea impresas o en forma de
cine, puede revelar la presencia del trazador radiactivo por encima de la unión
gastroesofágica como resultado de reflujo hacia el esófago (figura 3). En
pacientes con reflujo demostrable, se observa un aumento en la cantidad de
material refluído cuando aumenta el gradiente de presión a través del esfínter
esofágico inferior. En sujetos normales, no puede ser inducido reflujo aún
incrementando la presión hasta los 100 mmHg.
3.5- Cuantificación:
El reflujo puede ser cuantificado a cada paso, usando regiones de interés
sobre el esófago y el estómago. Se aplica la siguiente fórmula:
R = 100 [E(t) - E(b)] / Go,
Donde R es el porcentaje de material de reflujo en el esófago,
E(t) es la tasa de conteo (cantidad de radiactividad detectada por unidad
de tiempo) en el esófago al tiempo t, E(b) es la tasa de conteo de
fondo (área de interés paraesofágica), y Go es la tasa de conteo gástrico
al comienzo del estudio. Un reflujo de 3 - 4 % es considerado como el límite
normal, y corresponde aproximadamente al umbral de detección visual.
Globalmente, la sensibilidad de la técnica es de 90 % (20).
4.- Resultados Clínicos.
4.1- Acalasia:
En pacientes con acalasia, hay una marcada y prolongada retención del bolo
radiactivo en el segmento distal del esófago, con muy poca actividad en el
estómago. Las imágenes revelan retención del bolo en el esófago, a menudo con
movimientos caóticos del trazador que traducen una incoordinación motora
asociada (21). Este patrón también se aprecia en las curvas de tránsito (figura
4). La sensibilidad del test radioisotópico en la detección de esta patología es
alta (22,23) pero el procedimiento no puede ser considerado de elección para el
diagnóstico, ni tampoco es capaz de distinguir la acalasia primaria de la
secundaria (por neoplasia o enfermedad de Chagas). Su utilidad principal es para
evaluar la efectividad del tratamiento médico o quirúrgico. Después de la
dilatación neumática o la miotonía de Heller con fundoplicación, la mejoría del
tránsito esofágico se correlaciona bien con la disminución de la presión en el
esfínter esofágico inferior y con la clínica del paciente (20).
4.2- Enfermedades del tejido conectivo y muscular:
Varias enfermedades del músculo estriado (por ej. distrofia muscular,
miastenia gravis, polimiositis y miotonía distrófica) afectan la fuerza
propulsora de los músculos faríngeos y la transferencia del bolo desde la
faringe hacia el esófago.
La esclerodermia es una enfermedad multisistémica con participación
predominante de la piel, el tracto gastrointestinal y los pulmones. La
participación esofágica es frecuente pero a menudo asintomática en los estadíos
precoces de la enfermedad. El estudio radioisotópico de tránsito esofágico es
usado tanto para detectar precozmente la participación esofágica como para
evaluar el grado de alteración funcional. El test se caracteriza por el
estancamiento del bolo en los segmentos y medio y distal del esófago, reflejando
una severa alteración del peristaltismo. La sensibilidad del test para la
detección de compromiso esofágico en esta patología es de alrededor del 88 %
(24, 25), con excelente correlación entre la prolongación del tránsito
esofágico, las presiones esofágicas y la presencia de síntomas.
El lupus eritematoso sistémico, la polimiositis, la dermatomiositis y otras
enfermedades difusas del tejido conectivo también afectan la función esofágica,
encontrándose hasta un 62 % de estudios radioisotópicos anormales.
4.3- Espasmo esofágico difuso:
El espasmo esofágico difuso es un síndrome de etiología desconocida,
caracterizado por actividad espástica que afecta los dos tercios inferiores del
esófago y que provoca dolor torácico intermitente y/o disfagia. El estudio de
tránsito esofágico muestra un tiempo de tránsito prolongado junto con una
disminución del vaciado esofágico segmentario, períodos de movimiento retrógrado
y fragmentación del bolo radiactivo. Las curvas de actividad / tiempo se
caracterizan por múltiples picos de actividad en todos los segmentos esofágicos
(figura 5). La sensibilidad del test radioisotópico en esta patología es cercana
al 80 % (26).
4.4- Esófago "cascanueces":
La ocurrencia de contracciones peristálticas de alta amplitud en el cuerpo
esofágico en asociación con dolor torácico no cardíaco y / o disfagia ha sido
llamado esófago "cascanueces" (27). Esta patología funcional es el hallazgo
manométrico más común en pacientes con dolor torácico no coronario. El test
radioisotópico de tránsito esofágico se caracteriza por una retención prolongada
de la actividad en el esófago distal y por un reflujo leve que alcanza la región
distal o media del esófago. La sensibilidad del test centellográfico en esta
aplicación varía entre el 20 % y el 91 %, dependiendo de los criterios
utilizados para la evaluación (28).
4.5- Alteraciones motoras no específicas:
Algunos pacientes no cumplen totalmente los criterios manométricos
establecidos para el diagnóstico de espasmo esofágico, acalasia o esclerodermia.
Estos pacientes pueden presentar contracciones peristálticas de baja amplitud o
de duración prolongada, ondas con múltiples picos, o incremento mantenido de la
presión esofágica basal. El hallazgo más común en los estudios radioisotópicos
es un tiempo de tránsito prolongado con un patrón incoordinado. La sensibilidad
del estudio en estos casos es variable pero en general no supera el 50 %
(29).
4.6- Tumores del esófago:
Los carcinomas y los tumores benignos del esófago pueden causar obstrucciones
que se traducen por retraso del tránsito esofágico en forma global o en el
sector proximal a la lesión. En algunas ocasiones el órgano está dilatado por
encima de la estenosis. El estudio radioisotópico no desempeña un papel en la
etapa diagnóstica de los tumores esofágicos, los que son usualmente detectados
mediante endoscopía y radiología, pero en cambio es útil para la evaluación del
tratamiento, incluyendo la terapia láser o la colocación de prótesis (30). La
fistulización como complicación asociada también puede ser fácilmente detectada
por el método.
4.7- Divertículo de Zenker:
El divertículo faringoesofágico o de Zenker es un proceso adquirido que se
localiza por encima del esfínter esofágico superior y se cree que resulta de una
incoordinación motora del músculo cricofaríngeo. Clásicamente, se observa
retención del radiotrazador en forma esférica u ovoidea a nivel del esófago
superior (20).
4.8- Hernia hiatal:
Aunque los estudios radioisotópicos no se utilizan para el diagnóstico de
hernia hiatal, en esta condición puede verse persistencia de radiactividad en la
proyección del segmento esofágico distal que puede ser confundida con una
estasis esofágica. Además, aunque no existe una relación causal directa entre la
hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico, debe considerarse la posibilidad de
una hernia en un paciente con evidencia centellográfica de reflujo.
4.9- Otras alteraciones:
Más de la mitad de los pacientes con reflujo gastroesofágico y esofagitis
presentan tránsito esofágico anormal (6,12). La esofagitis crónica puede
conducir a estrechez luminal secundaria a la inflamación y transformación
fibrosa. El esófago de Barrett es una condición pre-maligna con presencia de
epitelio cilíndrico en una porción engrosada del esófago, acompañada de
estrechez luminal con retención del radiotrazador.
Las alteraciones en la motilidad esofágica también son frecuentes en
pacientes con diabetes mellitus o alcoholismo crónico, especialmente cuando
estas condiciones se acompañan de neuropatía, a pesar de que el trastorno es
usualmente asintomático. Las infecciones, las enfermedades sistémicas y los
traumatismos también pueden llevar a trastornos motores secundarios del
esófago.
4.10- Cirugía esofágica:
El test radioisotópico es el único capaz de evaluar en forma fisiológica y
cuantitativa el tránsito esofágico antes y después de la cirugía reparadora de
la hernia hiatal con reflujo. En la esofagectomía con transposición gástrica o
interposición colónica también es efectiva la evaluación funcional
centellográfica (31).
4.11- Reflujo gastroesofágico:
El diagnóstico de reflujo está sugerido por los síntomas del paciente. En la
mayoría de los casos la historia clínica es suficientemente característica para
comenzar la terapia sin un estudio confirmatorio, especialmente porque el
tratamiento es inocuo y de bajo costo. En algunos pacientes con síntomas
atípicos o refractarios o con evidencia clínica de complicaciones como la
estrechez esofágica, los test objetivos pueden ser útiles incluyendo el estudio
radiológico contrastado, la endoscopía, el test de Bernstein, la manometría
esofágica, el monitoreo de pH y la centellografía. El método radioisotópico es
muy sensible y útil tanto para confirmar el diagnóstico clínico como para
evaluar la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico (32-34). Puede
encontrarse una reducción significativa del reflujo luego de aplicar cualquiera
de las modalidades terapéuticas disponibles, independientemente de la respuesta
manométrica a nivel del esfínter esofágico inferior.
En casos con sintomatología respiratoria crónica, el estudio está indicado
para investigar la presencia oculta de reflujo como factor desencadenante o
favorecedor de la misma.
Como resultado de la mayor disponibilidad de técnicas como la endoscopía y el
monitoreo de pH, la técnica centellográfica se ha convertido en un procedimiento
subutilizado en los adultos. Sin embargo, dado su carácter fisiológico y no
invasivo ha ganado gran aceptación en pediatría para la detección de reflujo y
aspiración pulmonar.
5.- Conclusiones.
El lugar preciso de la centellografía para el estudio del esófago se
encuentra bajo continua evaluación. Es claro que el procedimiento permite la más
precisa exploración de la función esofágica, pero pese a ello su aplicación no
está universalmente aceptada ni estandarizada. La escasa difusión del método
entre sus potenciales usuarios, la creencia habitualmente incorrecta de su
escasa disponibilidad y elevado costo, así como la existencia de otra gran
variedad de procedimientos pueden ser algunas causas de esta situación. Debe
tomarse en cuenta que es posible realizar en una misma sesión de estudio la
exploración del tránsito esofágico, del reflujo enterogástrico y el cálculo de
vaciamiento gástrico para líquidos, técnica ésta última cuya descripción escapa
al propósito del presente capítulo.
Considerando las ventajas de los métodos radioisotópicos como su gran
tolerancia por el paciente, su carácter funcional, su versatilidad en cuanto a
la adaptación del protocolo técnico a la investigación de alteraciones
específicas, su gran sensibilidad y la excelente correlación con los resultados
de la manometría (35), puede esperarse la incorporación de estos procedimientos
a los algoritmos diagnósticos en patología esofágica.
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