Un jugoso diálogo con el especialista canadiense que nos visitó para el taller donde pasa revista a las investigaciones y estudios asistenciales que realizan los centros avanzados. Además, hizo reflexiones útiles sobre equipamiento y líneas de investigación.
En la sede de la FCDN el 7 de julio pasado, en vísperas del taller que trajo al especialista canadiense a la Argentina se realizó un valioso intercambio de opiniones. Participaron del diálogo los ingenieros Diego Passadore y Mauro Namías, el doctor Ricardo Geronazzo y el licenciado Valentín Ugarte. Estos son los tramos más relevantes de la conversación.
-Ricardo Geronazzo: ¿Existe en Canadá una amplia utilización de la perfusión miocárdica con 13N-amonio valorada mediante PET-CT por parte de los cardiólogos clínicos?
-Rob Beanlands: Así es, en Ottawa existe un formulario especial para la solicitud de estudios de medicina nuclear, el cardiólogo debe completar la solicitud si desea indicar un estudio de tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) y otra distinta si se solicita un estudio para tomografía por emisión de positrones integrada con tomografía multidetector (PET-CT), en este último caso nuestro departamento decidirá si la perfusión se realiza con13N-amonio o 82Rubidio, dos radiotrazadores de perfusión miocárdica actualmente disponibles, por ejemplo si el paciente se encuentra dentro de un protocolo de investigación, ello dictará el trazador a utilizar. Aunque algunos cardiólogos solicitan únicamente PET-CT debido a la mejor calidad de las imágenes y a la interpretación más refinada obtenida de los informes, (a pesar de que el equipo que informa todos los estudios es el mismo), existe una tendencia a la utilización de esta tecnología por su enorme precisión diagnóstica. Básicamente las principales indicaciones son descartar enfermedad coronaria y realizar evaluaciones preoperatorias, entre otras, similar a lo que ocurre con SPECT. Así también los pacientes que requieren perfusión miocárdica, pero que tienen elevada posibilidad de tener problemas de atenuación (hábito corporal) son directamente derivados a PET. A su vez, si se ha diagnosticado una lesión coronaria moderada ya sea mediante cateterismo o TC, se prefiere PET para valoración de reserva coronaria.
-Ricardo Geronazzo: ¿En qué pacientes se prefiere la perfusión con 13N-amonio al 82Rubidio?
-Rob Beanlands: En aquellos pacientes con obesidad, es decir con elevado índice de masa corporal, preferimos 13N-amonio debido a la mejor resolución espacial de este trazador.
-Diego Passadore: Usted es el jefe del departamento de imágenes de la Universidad de Ottawa, ¿que otras modalidades de imagen utilizan el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares?
-Rob Beanlands: Mi jurisdicción es en el instituto de cardiología de Ottawa. Allí realizamos estudios SPECT, PET-CT, ecocardiografía, y tomografía computada multidetector dedicada. Todavía no contamos con resonancia magnética (RM) pero es el próximo paso. Para ello colaboramos con el departamento de radiología donde tenemos un horario estipulado para estudios cardiacos y se está entrenando un cardiólogo específicamente en ese tema.
-Ricardo Geronazzo: Regresando al tema del PET ¿que tipo de apremio farmacológico se emplea en el centro?
-Rob Beanlands: Casi exclusivamente dipiridamol, debido a que en Canadá el costo es 10 veces menor que la adenosina y se logran resultados similares.
-Ricardo Geronazzo: ¿Cuál es su opinión respecto del apremio con dobutamina y la prueba del frío?
-Rob Beanlands: Algunos estudios con dobutamina se realizan en caso de que los turnos para SPECT sean muy prolongados, sobre todo en aquellos pacientes con asma bronquial, aunque para contraindicar el dipiridamol debe ser un asmático grave. Respecto de la prueba de frío la hemos utilizado mucho en años anteriores pero ahora está en desuso y no estamos seguros cual es su valor agregado y además es poco tolerada por los pacientes. Queda reservada para investigación. Hemos utilizado ejercicio para estudios de perfusión con la limitación de que no se pueden realizar estudios dinámicos.
-Ricardo Geronazzo: ¿Están utilizando compuestos fluorados como la 2-[18F]-fluor-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para perfusión en ejercicio?
-Rob Beanlands: Hicimos FDG en ejercicio y es desafiante, debido a la variabilidad de captación del trazador dependiendo del estado de ayunas, pero hemos logrado interesantes imágenes en pacientes con isquemia. Tenemos una experiencia realizada hace un par de años donde efectuamos estudios con doble isótopo, con 99mTC-sestamibi y FDG en inyección simultánea, arrojó alentadores resultados en la búsqueda de isquemia con la limitación que se utilizan dos tecnologías combinadas SPECT yPET.
-Ricardo Geronazzo: ¿Con que tecnología SPECT cardíaco cuentan?
-Rob Beanlands: En este momento contamos con varios equiposSPECT, entre ellos uno fabricado por General Electric con detectores CSE™ (Correlated Signal Enhancement) que otorgan imágenes de gran calidad. Actualmente tenemos problemas con la provisión de 99mTC debido al cierre no anticipado del reactorChalk River en febrero de este año, que aportaba el 40% de la producción mundial de molibdeno, con lo que nos vimos obligados a utilizar talio nuevamente (201Tl) cosa que nos hizo acordar por qué lo habíamos abandonado, ya que la calidad de las imágenes obtenidas con compuestos tecneciados es mejor, por otro lado esta situación ha promovido aún más la utilización dePET que al utilizar productos derivados de ciclotrón no tienen esa limitación.
-Diego Passadore: ¿Cuáles son sus expectativas respecto de las aplicaciones de RM cardíaca?
-Rob Beanlands: RM posee una exquisita resolución anatómica y es excelente en la caracterización del miocardio en la distintas miocardiopatías como la hipertrófica, congénitas, entre otras, pero en lo que se refiere a la detección de enfermedad coronaria y estratificación de riesgo no sólo la cardiología nuclear es de mucha más fácil implementación sino que otorga valor pronóstico. Por otro lado los costos de la RM son muy superiores. En cuanto a la perfusión con RM, aún en los varios centros especializados que existen en Canadá, encuentran dificultoso su uso. Es una tecnología emergente con mucho futuro. Se están desarrollando equipos híbridos integrados PET-MR que prometen ser útiles.
-Ricardo Geronazzo: En cuanto a la viabilidad miocárdica ¿cuál es el método ideal?
-Rob Beanlands: Existe buena información pronóstica, derivada de estudios observacionales, que avalan la utilización de la ecocardiografía con dobutamina, el SPECT y PET; no así en RM, por lo menos no en aquellos pacientes que son candidatos para evaluación de viabilidad, que presentan dilatación y grave deterioro de la fracción de eyección (Fey) del ventrículo izquierdo. En nuestro estudio aleatorizado diseñado para dirigir la terapia de revascularización en base a la viabilidad miocárdica determinada mediante FDG, observamos que existe un beneficio significativo, es decir una reducción de eventos y mortalidad en aquellos pacientes que son enviados a revascularización dirigidos por nuestra indicación. Así encontramos 3 predictores muy fuertes: a) Deterioro grave de la Fey, b) Insuficiencia renal, c) La interacción entre mismatch y revascularización, es decir el patrón discordante entre flujo y metabolismo (ausencia o disminución de la perfusión con metabolismo preservado) actúa como predictor cuando guía la conducta hacia la revascularización. La presencia de una gran área de mismatch predice la respuesta de la revascularización.
Con PET se puede determinar la funcionalidad del miocardio, mientras que con RM solo se ve el área necrótica. Por otro lado el eco-dobutamina depende de la capacidad de contracción de los miocitos viables, pero en una zona de infarto existen miocitos viables que poseen un daño estructural que impide su contracción, aunque todavía el daño sea reversible, por esto sobreestima el monto necrótico.
-Ricardo Geronazzo: ¿Cómo se encuentra compuesto el equipo médico del departamento de imágenes?
-Rob Beanlands: Los mejores resultados los obtuvimos con la integración de los distintos equipos, es decir la interacción entre radiólogos y cardiólogos es fundamental para arribar al mejor diagnóstico posible. El equipo debe ser multidisciplinario. No estaríamos donde estamos sin nuestros físicos, técnicos, químicos y médicos.
-Mauro Namias: ¿Se puede comparar a los equipos SPECTde última tecnología con los PET-CT?
-Rob Beanlands: El PET aún tiene mayor sensibilidad y especificidad así como una mejor resolución espacial. La corrección por atenuación en SPECT aún parece tener ciertos problemas que no se presentan en las imágenes PET. Por otro lado, la cuantificación de flujo con medición de la reserva coronaria medida con PET parece ser un parámetro útil con valor predictivo.
-Valentín Ugarte: ¿Cree usted que los estándares de calidad en las instituciones de salud son de importancia?
-Rob Beanlands: Es muy importante tener sistemas de calidad que aseguren el trabajo ordenado y sistematizado para brindar el mejor servicio posible a los pacientes y no cometer errores en el trabajo rutinario y, por otro lado, permitir una mejora continua de los procedimientos ya existentes.
FUENTE: Mejor Salud, es una publicación de la Fundación Centro Diagnóstico Nuclear.
http://www.mejorsalud.org.ar/reportaje.php?nota=90
La Fundación Centro Diagnóstico Nuclear ( www.fcdn.org.ar ) fue creada por una acción conjunta de la Comisión de Energía Atómica y la Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza. Ambas instituciones fundadoras establecieron un fuerte vínculo con la Universidad de Buenos Aires a través de su Instituto de Oncología Ángel Roffo. En nuestro Centro de Diagnóstico Nuclear, situado en Av. Nazca 3449, se realizan actividades asistenciales, de docencia e investigación. Disponemos de un equipamiento completo (ciclotrón-laboratorio de radiofarmacia-PET/CT) para la producción y verificación de calidad de diversos radiotrazadores que utilizamos en nuestros estudios y proveemos a otros centros de diagnóstico. Contribuimos con esos estudios a realizar diagnósticos precisos en oncología, cardiología y neurología. La formación de recursos humanos en continua actualización y la inspiración en principios solidarios, para contribuir desde nuestra especialidad a hacer más equitativo el sistema de salud, son características esenciales de nuestra institución
